我局有两项证明事项，开始实行证明事项告知承诺制，现将将证明事项目录和承诺书模板公示如下：

附件2

广西壮族自治区告知承诺制证明事项目录（范本）

单位（盖章）：三江县自然资源和规划局                               填表时间：2021年1月25日

填表人：韦意龙                                                           电话：8611195 

备注：1.“效力层级”栏填写法律、行政法规、地方性法规、部门规章、部门规范性文件；

2.“行政层级”栏填写该证明事项在我区行政的行政机关的层级；

3.“事项类型”栏填写该证明事项涉及的具体行政行为的各类，如行政许可、行政确认、行政给付等。

4.填写的证明名称要与政务服务事项实施清单属于证明的申请材料名称一致。

附件2

证明事项告知承诺书

〔       年〕第      号

一、基本信息

（一）申请人（自然人）：

姓    名：                      联系方式：                            

证件类型：                         证件编号：                             

（法人）

单位名称：                                            

证件类型：             证号：                        

法定代表人（负责人）：                               

地    址：                                               

联系方式：                                             

（委托代理人）

姓    名：               

证件类型：             证号：                       

联系方式：                                          

（二）行政机关

名    称：                                     　　　  

联 系 人：                联系方式：                  

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

……

（二）证明用途

……

（三）设定证明的依据

……

（四）证明的内容

……

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可（可）代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入广西公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

……

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等；

（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件；

（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（委托代理人）：            行政机关：

（签字盖章）                 （盖章）

年   月   日               年   月   日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）

附件2

证明事项告知承诺书

〔  2021  年〕第  XX  号

一、基本信息

（一）申请人（自然人）：

姓    名：    张三             联系方式： 183xxxxxxxx                         

证件类型：    身份证           证件编号：  45222xxxxxxxxx                           

（法人）

单位名称： xxx局                                        

证件类型： 社会信用代码     证号： xxxxxxxxx                       

法定代表人（负责人）：  李四                             

地    址：     三江县古宜镇xxxxxxx                                          

联系方式：     183xxxxxxxx                                         

（委托代理人）

姓    名：  王五             

证件类型：  身份证       证号： 45222xxxxxxx                      

联系方式：     183xxxxxxxx                                     

（二）行政机关

名    称：  三江县自然资源和规划局                                   　　　  

联 系 人：                联系方式：                  

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

因不可抗力因素或县级以上政府相关部门原因导致矿业权过期证明

（二）证明用途

申请矿产资源储量评审备案

（三）设定证明的依据

《广西壮族自治区自然资源厅关于加强矿产资源储量评审备案管理有关事项的通知》（桂自然资桂〔2020〕6号）第六条第（十四）点

（四）证明的内容

凡申请矿产资源储量评审备案的申请人，应在矿业权有效期内（因不可抗力因素或县级以上政府相关部门原因导致矿业权过期除外）向自然资源主管部门提交矿产资源储量评审备案申请、矿产资源储量信息表和符合相关标准规范的矿产资源储量报告以及相关附件。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可（可）代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入广西公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

申请人、勘查单位、储量报告编制单位和个人、评审专家和评审机构在野外工程施工、样品采集、样品测试、工业指标论证、储量报告编制、组织评审等过程中存在伪造、隐瞒资料、弄虚作假、不按相关技术规范或程序执行等情形的，一经查实，按照有关规定属于失信行为的，自然资源主管部门应将其行为信息记入自然资源社会信用信息系统，并及时将信息移交同级自然资源执法部门依法依规进行处理，涉及违法的移交司法机关。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等；

（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件；

（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（委托代理人）：            行政机关：

（签字盖章）                 （盖章）

年   月   日               年   月   日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）

附件3

柳州市告知承诺制证明事项目录

单位（盖章）：                            填表时间：

填表人：                              电话： 

备注：1.“效力层级”栏填写法律、行政法规、地方性法规、部门规章、部门规范性文件；

2.“行政层级”栏填写该证明事项在我区行政的行政机关的层级；

3.“事项类型”栏填写该证明事项涉及的具体行政行为的各类，如行政许可、行政确认、行政给付等。

4.填写的证明名称要与政务服务事项实施清单属于证明的申请材料名称一致。

附件2

证明事项告知承诺书

〔  2021  年〕第  XX  号

一、基本信息

（一）申请人（自然人）：

姓    名：    张三             联系方式： 183xxxxxxxx                         

证件类型：    身份证           证件编号：  45222xxxxxxxxx                           

（法人）

单位名称： xxx局                                        

证件类型： 社会信用代码     证号： xxxxxxxxx                       

法定代表人（负责人）：  李四                             

地    址：     三江县古宜镇xxxxxxx                                          

联系方式：     183xxxxxxxx                                         

（委托代理人）

姓    名：  王五             

证件类型：  身份证       证号： 45222xxxxxxx                      

联系方式：     183xxxxxxxx                                     

（二）行政机关

名    称：  三江县自然资源和规划局                                   　　　  

联 系 人：                联系方式：                  

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

出具土地权属来源证明

（二）证明用途

用于办理不动产首次登记、变更登记、转移登记、注销登记、更正登记、异议登记、预告登记、查封登记等。

（三）设定证明的依据

法律法规名称：《不动产登记暂行条例实施细则》国土资源部令第63号条款号：第三十条

（四）证明的内容

1．土地权属来源材料： ⑴土地改革时期，颁发的土地所有证和土地档案清册； ⑵合作化时期或者实行劳力、土地、耕畜、农具等固定时，确定土地归农民集体所有的决议、决定和其他文件； ⑶当事人之间就农民集体所有土地依法达成的协议； ⑷各级人民政府在职权范围内对农民集体所有土地作出的处理决定或者依法生效的调解协议； ⑸各级人民政府明确土地属于农村集体经济组织或者村民委员会经营管理的文件； ⑹人民法院对权属纠纷作出的生效的判决书、裁定书、调解书。 2.无法提交前款规定材料的，应当提交以下权属参考证明文件： ⑴农村土地承包合同、林地使用权、林木所有权等证明文件； ⑵依法形成的土地利用现状调查、森林资源清查有关成果资料； ⑶农村集体经济组织管理使用土地的事实资料和有关凭证； ⑷依法制定的行政区域界线及其边界地图。 3.无法提供土地权属证明文件或者权属参考证明文件的，应当提交土地权属来源演变的书面报告和村民委员会或者基层人民政府的证明文件。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可（可）代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入广西公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

申请人在评审等过程中存在伪造、隐瞒资料、弄虚作假、不按相关技术规范或程序执行等情形的，一经查实，按照有关规定属于失信行为的，自然资源主管部门应将其行为信息记入自然资源社会信用信息系统，并及时将信息移交同级自然资源执法部门依法依规进行处理，涉及违法的移交司法机关。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等；

（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件；

（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（委托代理人）：            行政机关：

（签字盖章）                 （盖章）

年   月   日               年   月   日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）

附件3

柳州市告知承诺制证明事项目录

单位（盖章）：                            填表时间：

填表人：                              电话： 

备注：1.“效力层级”栏填写法律、行政法规、地方性法规、部门规章、部门规范性文件；

2.“行政层级”栏填写该证明事项在我区行政的行政机关的层级；

3.“事项类型”栏填写该证明事项涉及的具体行政行为的各类，如行政许可、行政确认、行政给付等。

4.填写的证明名称要与政务服务事项实施清单属于证明的申请材料名称一致。