2024年三江县医保基金监管现场检查

工作方案

一、工作目标

根据《自治区医保局 自治区高级人民法院 自治区人民检察院 自治区公安厅 自治区财政厅 自治区卫生健康委关于印发2024年全区医保基金违法违规问题专项整治工作方案的通知》（桂医保发〔2024〕11号）、《自治区医保局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》（桂医保函〔2024〕40号）、《柳州市医保局关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》精神，加强组织医保基金监管安全规范年行动，严厉打击医保基金违法违规行为，切实维护基金安全。

二、检查范围

通过医保基金监管现场检查与医保服务质量年度考核相结合的方式，对县定点医药机构涉及2023年1月1日至12月31日期间，纳入基本医疗保险基金、医疗救助基金及大病保险支付范围的相关医药服务行为和医药费用（包含本地接收异地就医人员结算费用）进行现场检查全覆盖。对于历年查处并清退的违规问题，不作重复扣款；对于接受过2024年度自治区医保基金监管现场交叉检查的定点医疗机构，不作重复检查。

三、检查内容

（一）定点医药机构

1.根据《自治区医保局关于印发<自治区医疗保障基金监管飞行检查三年工作方案（2024年-2026年）>的通知》要求，重点聚焦重症医学、麻醉、肺癌等领域，以及虚假诊疗倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为开展严厉打击。

2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《广西壮族自治区医疗保障基金监管违规问题清单（2024年第一、二批）》列出的医药服务项目、诊疗行为进行检查。根据《自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局关于开展全区医保定点医疗机构医保基金违法违规问题自查自纠工作的通知》《自治区医保局关于印发基层医疗卫生机构通过虚增项目、串换项目等方式套取医保基金专项整治方案的通知》、《柳州市医保局关于印发基层医疗卫生机构医保基金监管专项整治工作方案的通知》等文件，检查相关定点医疗机构自查自纠工作落实情况和整改清退情况。

3.根据柳州市医保局《2024年全市医保基金违法违规问题专项整治工作方案》要求，结合本年度《柳州市医疗保障定点医疗机构服务协议》中的项目及条款进行检查。

（二）定点零售药店

根据《自治区医保局关于印发<自治区医疗保障基金监管飞行检查三年工作方案（2024年-2026年）>的通知》要求，重点检查将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目,伪造处方或参保人员费用清单,为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。结合《柳州市医疗保障定点零售药店服务协议》中的项目及条款进行检查。

四、检查步骤

（一）现场检查阶段（2024年10月至11月）

1.定点医疗机构

二级定点医疗机构主要采取县医保局主导、市医保局派出人员督导、医保基金监管专家及第三方力量辅助的形式开展检查。一级及以下定点医疗机构由县医保局组织开展检查，具体时间另行通知。

2.定点零售药店

在开展现场检查中，同时做好医疗服务质量考核工作与定点零售药店分级评定工作。县医保中心在2024年内完成医保服务质量考核评分工作。

（二）复核阶段（2024年11月至12月）

复核过程中，只针对重复扣减项目和争议较大的违规问题进行复核，其余违规问题均不再复核。如对违规问题的定性存在较大争议，邀请卫健、市场监管等部门及专家召开讨论会进行集中审议。

（三）违规金额确认及清退阶段（2025年1月起）

1.违规金额确认。县医保局完成复核工作后，及时下发《现场检查违规金额确认通知》。各定点医药机构收到《现场检查违规金额确认通知》后，复《违规金额确认函》至县医保局。

2.违规金额清退。县医保局收到《违规金额确认函》后，及时下发《现场检查违规金额清退通知》，各定点医药机构收到《现场检查违规金额清退通知》后将违规金额清退至指定医保基金账户，并严格落实整改工作。

五、工作要求

（一）加强组织领导

开展现场检查工作要以习近平总书记对医保基金监管工作的重要指示精神为指引，深入学习贯彻落实党的二十大精神，始终把维护医保基金安全当成主要政治任务来抓，强化党建在医保基金监管现场检查中的引领作用，用实际行动切实推进党建与执法业务相融合、双促进。

（二）强化联合监督检查机制

加强部门协作配合，加大医保基金监管合力。可视工作需要邀请卫健、审计、市场监管等部门参与现场检查，通过推动部门联合检查进一步严厉打击欺诈骗保行为，及时移送问题线索，促进监管信息共享、互认，切实维护医保基金安全。

（三）积极配合检查工作

现场检查前，受检定点医药机构要安排专人与检查组提前做好沟通对接，按要求提供办公场地、办公设备和相关材料，确保高效开展检查工作。

（四）加强行政处理

县医保部门紧密围绕清廉医保、清廉医院建设工作要求，对被检机构存在屡犯不改、欺诈骗保的情况，加大力度严厉处理，对于违反《条例》的，按对应条款严格处理。

联系人：稽查股覃玉珠，联系电话：8616321，邮箱：Sjybjc2021@163.com）