行政处理决定书

三医保处字〔2024〕第001号

当事人名称：三江侗族自治县和平乡卫生院                                         

主体资格证件名称及号码:统一社会信用代码--124502257420XXXXXX

地址：三江侗族自治县和平乡和平街133号                                                    

单位法定代表人：梁某某                            

本机关根据市医保局工作要求，2024年6月6日在开展日常医保基金监管检查中发现三江侗族自治县和平乡卫生院存在篡改血细胞分析“白细胞数目”检测结果的情况，和平乡卫生院篡改血细胞分析“白细胞数目”检测结果，使191份病例（160836.08元）符合住院标准，另存在篡改205张（4100.00元）血细胞分析检测结果，共涉嫌违法使用医保基金164936.08元。三名当事检验人员（均无检验资格证）均承认为符合送检单诊断而篡改血细胞分析“白细胞数目”检测结果的事实。

以上违法违规事实，主要证据如下：证据8劳某某《询问笔录》、身份证复印件(1份共4页)、证据9吴某某《询问笔录》、身份证复印件(1份共4页)、证据10梁某某《询问笔录》、身份证复印件(1份共4页)，证明2023.01.01-2024.05.14期间和平乡卫生院对血球分析检测结果进行了人工篡改的事实，3人均无检验资格证；证据15国家医保服务信息平台导出结算信息（1份44页），证明和平乡卫生院2023.01.01-2024.05.14期间涉嫌违法使用医保基金为164936.08元。证据17和平乡卫生院存在篡改血细胞分析检测结果的明细材料（1份14页），证明和平乡卫生院涉及篡改血细胞分析检测结果的事实。 

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：2024年7月30日本机关对和平乡卫生院提交157份病例计129760.85元的陈述申辩材料进行复核，对21份病例予以认可12168.68元予以扣减，最后认定涉嫌篡改血细胞分析检测结果191份病例（160836.08元）使其符合住院标准，及篡改205张（4100.00元）血细胞分析检测结果，共涉嫌违法使用医保基金为164936.08元。该院院长对申辩结果认可并签字确认。

从轻、减轻处理的理由：主动停止违法违规、配合检查等情况。                                                                                            

依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章法律责任第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章法律责任第四十条  定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

由于你院违反了《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》，现依据《中华人民共和国行政处罚法》对你院作以下处理：

1、对和平乡卫生院领导班子进行行政约谈；

2、责令和平乡卫生院退回违法使用医保基金人民币164936.08元，并处2倍罚款人民币329872.16元；

3、责令和平乡卫生院对篡改“白细胞数目”检测结果行为立即整改；同时将案件线索移交县纪委监委和县卫生健康局处理。

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款：叁拾贰万九仟捌佰柒拾贰元壹角陆分人民币（329872.16元）缴到：

收款银行： 广西三江农村商业银行营业部         

户名： 三江县财政局非税收入财政专户           

账号： 229612010101XXXXXX                     

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将退回的医疗保险基金：壹拾陆万肆仟玖佰叁拾陆元零捌分人民币（164936.08元）缴到：

收款银行： 中国农业银行三江县支行营业室            

户名：三江侗族自治县医疗保障事业管理中心基金收入户  

账号：  20155101040XXXXXX                           

逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条　当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的行政机关可以采取下列措施：

（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额；

（三）根据法律规定，采取其他行政强制执行方式；

（四）依照《中华人民共和国行政强制法》的规定申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向三江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向具有管辖权的人民法院提起行政诉讼。行政复议、行政诉讼期间本处理决定不停止执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

三江侗族自治县医疗保障局

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