三江县燕钧天然气有限公司“11·29”

一般高处坠落事故调查报告

2025年11月29日16时许，在三江县古宜镇江泰学府小区，三江县燕钧天然气有限公司（以下简称燕钧天然气公司）进行天然气入户改管作业时，发生一起高处坠落事故，造成一名作业人员死亡，直接经济损失122.1万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，县人民政府成立了以县安全应急委办牵头，县公安局、住房和城乡建设局、应急管理局、司法局、人力资源和社会保障局、总工会、古宜镇人民政府派员组成的三江县燕钧天然气有限公司“11·29”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请县纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、询问谈话、现场勘验和综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范整改措施建议，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

三江县燕钧天然气有限公司，统一社会信用代码为91450226589840xxxx，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人卢xx，主要负责人总经理尉xx。经营范围为：特种设备安装改造修理；移动式压力容器/气瓶充装；燃气经营；燃气燃烧器具安装、维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：非电力家用器具销售；五金产品零售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故现场情况

事故发生地点位于三江县古宜镇江泰学府小区，事故现场坠落点位于三江县古宜镇江泰学府小区厨房阳台护栏外的空调外机位平台，坠落高度约12米。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2025年11月21日15时许，三江县古宜镇江泰学府小区业主（以下称业主）杨xx致电燕钧天然气公司营业厅，咨询天然气入户改管事宜。当日15时50分，该公司营业厅向安维部员工莫xx、杨xx派发改管方案确认任务。16时43分许，莫xx、杨xx抵达三江县古宜镇江泰学府小区，与业主杨xx沟通确定改管方案。

2025年11月25日，业主杨xx到燕钧天然气公司营业厅缴纳改管费用400元，营业厅工作人员覃xx当日将《天然气改管工作通知单》交付莫xx、杨xx。

2025年11月29日10时许，莫xx联系业主杨xx，约定当日下午开展改管作业。15时40分许，莫xx、杨xx抵达作业现场，业主杨xx在场陪同。施工期间，莫xx安排杨xx拆除室外天然气主管接口至室内的支管；支管拆除完毕后，杨xx在厨房阳台进行天然气管道弯头紧固作业，莫xx未采取任何防坠落防护措施，翻越厨房阳台护栏至室外空调外机位平台作业。16时许，杨xx、杨xx突然听到“啊”一声，随即赶到厨房阳台护栏处查看，发现莫xx已坠落至一楼地面。二人立即下楼查看，发现莫xx面部朝下俯卧，头部有明显出血症状,现场有一滩血迹。16时04分许，杨xx拨打120急救电话；16时16分许，120医护人员抵达现场实施抢救；16时40分许，莫xx经抢救无效死亡。

（二）事故信息接报和应急处置情况

2025年11月29日16时05分许，杨xx向燕钧天然气公司安维部经理莫xx报告事故情况，莫xx接报后立即上报公司主要负责人尉xx。16时32分许，尉xx赶到事故现场组织救援，并于16时33分许向三江县住房和城乡建设局报告事故；三江县住房和城乡建设局接报后，第一时间向县安全应急委办转报。

接报后，县公安局、住房和城乡建设局、应急管理局、古宜镇人民政府等相关部门人员迅速赶赴事故现场，协同开展事故处置、善后安抚等工作。此次事故应急救援处置流程规范、措施得当，信息报送及时准确，善后事宜处理平稳有序。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

事故调查组通过对事故现场勘查、调查询问、查阅资料等对事故原因分析论证，认定事故的直接原因：

莫xx在三江县古宜镇江泰学府小区厨房阳台护栏外的空调外机位平台进行天然气入户改管高处作业过程中，因操作不当，从三江县古宜镇江泰学府小区厨房阳台护栏外空调外机位平台坠落至一楼地面死亡。

（二）事故间接原因

三江县燕钧天然气有限公司安全生产主体责任落实不到位，是事故发生的间接原因，具体表现为：

1. 安全风险辨识管控不到位：未按照《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条、第二十五条规定，对天然气入户改管作业全流程开展安全风险辨识，未识别出室外空调外机位平台作业存在的高处坠落风险，未制定针对性安全管控措施。

2. 安全生产教育培训不到位：违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定，未针对天然气入户改管作业中的高处作业风险，对从业人员开展天然气入户改管高处作业专项安全生产教育和培训，导致作业人员安全意识淡薄、冒险作业。

3. 作业现场安全管理缺失：违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条规定，未安排专门安全生产管理人员对入户改管高处作业现场进行监督管理，未及时制止未取得高处作业资格作业人员冒险作业行为。

4. 劳动防护用品管理落实不力：违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条规定，未有效监督从业人员规范佩戴和使用安全带、安全帽等劳动防护用品。

（三）其他可能因素排除

通过现场勘察、人员询问及事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发自然灾害、设备设施突发故障等与事故发生相关的其他因素。

（四）事故发生性质

经调查认定，三江县燕钧天然气有限公司“11·29”一般高处坠落事故是一起企业安全生产责任落实不到位引发的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)建议免于追究的责任人员

莫xx，燕钧天然气公司安维部操作工。其安全意识淡薄，未取得高处作业资格，在未采取任何防坠落防护措施的情况下开展高处作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，依据相关法律法规规定，建议不予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位

三江县燕钧天然气有限公司。该公司未严格落实安全生产主体责任，存在安全风险辨识管控不到位、作业现场安全管理缺失、安全生产教育培训到位、劳动防护用品管理落实不力等多项违法违规行为，对事故发生负有责任。建议由三江侗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对该公司依法给予行政处罚。

(三) 建议给予行政处罚的责任人员

1. 尉xx，燕钧天然气公司主要负责人、总经理。其未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，督促、检查本单位安全生产工作，未及时组织辨识和消除天然气入户改管作业中的高处坠落风险隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议由三江侗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对其依法给予行政处罚。

2. 赵xx，燕钧天然气公司安全总监。其未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十八条规定，组织开展本单位天然气入户改管作业安全风险辨识，未组织从业人员开展天然气入户改管高处作业专项安全生产教育和培训，对事故发生负有直接管理责任。建议由三江侗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对其依法给予行政处罚。

六、监管部门履职情况

三江县住房和城乡建设局作为燕钧天然气公司行业监管部门，2025年建立“定期检查+不定期抽查”监管机制，聚焦燃气充装作业、安全管理制度建设、安全生产台账落实等重点环节，累计开展安全生产指导检查9次；组织召开燃气行业安全生产工作会议，传达部署上级关于安全生产工作的文件精神及燃气行业安全生产治本攻坚三年行动专项工作要求；组织燃气企业主要负责人开展重大隐患判定标准专题培训，联合市燃气协会开展2批次为期8天的从业人员资格培训；指导企业落实全员安全生产责任制、构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，相关工作通过市级主管部门及专家验收。

综上，三江县住房和城乡建设局已依法履行行业监管工作职责。

七、事故整改和防范措施                            

（一）燕钧天然气公司整改要求

燕钧天然气公司要深刻汲取本次事故惨痛教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任：

1. 健全完善安全生产管理制度和操作规程，重点细化天然气入户改管等作业的安全管理流程，明确高处作业等危险作业的审批程序、防护要求和现场监督职责。

2. 加强安全生产教育培训，制定专项培训计划，针对高处作业、危险作业等重点内容开展全员安全培训，提升从业人员安全意识、风险辨识能力和规范操作技能。

3. 强化安全风险辨识和隐患排查治理，对燃气安装、改造、维修等全业务链条开展系统性风险辨识，建立风险台账，制定针对性管控措施，定期开展隐患排查治理，动态消除安全隐患。

4. 规范从业人员资质管理，严格执行特种作业人员持证上岗制度，对高处作业等特种作业人员进行资质审核，严禁无资质人员从事特种作业。

5. 严格劳动防护用品管理，按照国家标准或行业标准为从业人员配备符合作业需求的劳动防护用品，建立发放、使用、检查台账，监督从业人员规范佩戴和使用，确保防护措施落实到位。三江县住房和城乡建设局要严格落实“三管三必须”要求，要以落实三江县安全生产治本攻坚三年行动为契机，深入开展重大事故隐患排查整治行动，督促企业完善安全生产管理制度和操作规程，强化从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全意识和操作技能，落实防范措施，防范类似事故再次发生。

（二）行业监管部门工作要求

三江县住房和城乡建设局要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，以安全生产

治本攻坚三年行动为抓手，深入开展燃气行业重大事故隐患排查整治行动：

1. 进一步强化对燃气企业的安全监管，加大执法检查力度，重点排查企业安全生产管理制度落实、特种作业人员持证上岗、危险作业安全管理、劳动防护用品配备使用等情况，严厉查处违法违规行为。

2. 督促燃气企业完善安全生产管理制度和操作规程，健全双重预防机制，提升企业本质安全水平。

3. 持续加强燃气行业从业人员安全教育培训，定期组织开展安全知识、操作技能及应急处置能力培训，提高从业人员安全素养；

4. 建立健全长效监管机制，定期分析燃气行业安全生产形势，针对性制定监管措施，防范类似事故再次发生。

三江县燕钧天然气有限公司

“11·29”一般高处坠落事故调查组

2026年1月26日