行政处罚决定书

                                        三医保罚字〔2025〕第1号

当事人名称：粟某某                                          

身份证号码：45222819XXXXXXXXXX

地址：三江侗族自治县同乐苗族乡归东村木松屯X号                                                    

联系电话：1376857XXXX           

2025年8月20日，本机关（三江县医疗保障局）收到相关线索反馈，你涉嫌将医疗保障凭证交由你弟粟某平（另案处理）住院使用并进行医保报销。我局依法进行了调查核实。经调查确认，2025年6月25日，你将本人身份证借给你弟粟某平。6月26日至7月8日，粟某平使用你的身份证在柳州市人民医院办理住院手续并进行切除右肾手术，治疗总费用21909.55元，通过你的医保凭证报销医保基金15409.84元（其中医保统筹支付11947.90元、大病支付718.50元、医疗救助2743.44元）。2025年7月17日，你再次将身份证借给粟某平。当日至7月20日，粟某平使用你的身份证在三江县人民医院办理住院手续，治疗总费用1473.45元，通过你的医保凭证报销医保基金1262.42元（其中医保统筹支付840.66元、大病支付253.51元、医疗救助168.25元）。两次住院合计产生费用23383.00元，共报销医保基金16672.26元，你的行为造成医保基金损失16672.26元。

　　以上违法事实，主要证据如下：证据1粟某平笔录3页、证据2粟某平身份证1页、证据3粟某平腹腰部现场图片3页、证据4住院病历复印件48页、证据5医疗保险费用结算单2页、证据6住院发票疾病证明ct检查复印件4页、证据7粟某某笔录3页、证据8粟某某身份证复印件1页、证据9粟某某腰腹部图片1页。以上证据均证明粟某某违法将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用并进行医保报销，造成医保基金损失16672.26元的违法事实。 

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：无。

从轻、减轻处理的理由：当事人为半文盲，对医保政策不了解，主动停止违法违规行为，积极配合调查。                            

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章第四十一条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

由于你上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，现依据《中华人民共和国行政处罚法》对你作以下处罚：

1、暂停你医疗费用联网结算3个月，自行政处罚决定书作出之日起计算。

2、责令你立即改正上述违法行为，并对你进行批评教育。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向三江侗族自治县人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向具有管辖权的人民法院提起行政诉讼。行政复议、行政诉讼期间本处罚决定不停止执行。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

　　　　　　　　　　　　　　三江侗族自治县医疗保障局

                                 2025年9月24日

 （本文书一式四份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档，一份送医保中心。）