广西2017—2018年农村计划生育家庭

爱心保险项目实施方案

第一条  根据自治区卫生计生委、财政厅、计生协会《关于印发广西壮族自治区农村计划生育家庭爱心保险管理办法的通知》（桂卫发〔2016〕11号，以下简称“管理办法”）的精神和《农村计划生育爱心保险采购》(GXZC2016-G3-3473-CGZX) 合同的约定，结合实际，特制定本方案。

第二条  被保险人范围

（一）农村计生家庭爱心保险是由自治区卫生计生委、计生协会与保险机构合作开办的保险项目，适用于户籍在广西壮族自治区行政区域内，孩子出生日期在2015年12月31日前且出生满3个月—18周岁的农村领取独生子女父母光荣证家庭的子女和二女结扎户家庭的女儿。

（二）符合保险办理条件的被保险家庭的子女为第一被保险人；父母（继父母）为第二被保险人。无双亲的，可在直系亲属中指定一名60周岁以内身体健康的法定监护人为第二被保险人。

（三）除第一被保险人身故保险金、第二被保险人计划生育手术医疗事故保险金及并发症保险金的受益人为第二被保险人外，其它保险权益的受益人均为第一被保险人。

（四）承保前必需经当地保险机构核实，不符合保险对象要求的，不能参保。

第三条  保险期限及保额

农村计生家庭爱心保险为一年一保，保险费统一按照50元/户/年的标准，2017年农村计生家庭爱心保险有效期一年，即自2017年1月1日零时至2017年12月31日二十四时。2018年农村计生家庭爱心保险有效期一年，即自2018年1月1日零时至2018年12月31日二十四时。

第四条  保险责任及保险金额

（一）农村计生家庭爱心保险的身故保险责任及身故保险金给付限额为：

    1.第一被保险人在保险合同生效之日后的保险有效期间，因意外伤害导致身故的，给付保险金40000元；因疾病导致身故的，给付保险金130000元；

2.第二被保险人为父母（继父母）的，在保险合同生效之

日后的保险有效期间，因意外伤害导致身故的按每人60000元人民币给付保险金，因疾病导致身故的按每人25000元人民币给付保险金；第二被保险人为父母（继父母）以外的其他监护人的，在保险合同生效之日起90天后的保险有效期间，因意外伤害导致身故的，按每人60000元人民币标准给付保险金，因疾病导致身故的按每人25000元人民币给付保险金。

（二）农村计生家庭爱心保险的残疾保险责任及残疾保险金给付限额为：

第一被保险人在保险合同生效之日后的保险有效期间内遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度一至三级的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，并据此给付残疾保险金。

1.被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。

2.被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例，给付残疾保险金。

（三）农村计生家庭爱心保险的医疗保险责任及医疗保险金给付限额为：

1.第一被保险人在合同生效后因意外伤害在乡级（含乡级）以上门急诊治疗，符合当地医疗保险主管部门规定可报销的费用，超过100元以上的部分，按80%比例给付。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可自保险期间届满次日起延长15日。意外医疗门急诊给付医疗保险金以2000元人民币为最高限额，对第一被保险人一次或累计给付的意外门急诊医疗保险金达到2000元时，该合同所负该项保险责任终止。

2.第一被保险人在合同生效后因疾病或意外伤害在乡级（含乡级）以上公立性医院或保险机构认可的医疗机构住院治疗，符合当地医疗保险主管部门规定可报销的费用，超过100元以上的部分，按分级给付比例给付医疗保险金。第一次住院，100元以上至1000元部分，按50%给付；1000元以上至5000元部分，按60%给付；5000元以上部分，按70%给付；保险期届满，被保险人治疗仍未结束的，保险机构所负给付住院医疗保险金的期限，自保险期满次日起计算，延长90日。住院医疗给付保险金以30000元人民币为最高限额，对第一被保险人一次或累计给付的住院医疗保险金达到30000元时，该合同所负该项保险责任终止。

（四）农村计生家庭爱心保险的计划生育手术责任及计划生育手术保险金给付限额为：

在保险期间内，第二被保险人在符合国家相关法律法规以及管理条例规定，有资格从事计划生育手术的医疗、保健机构接受计划生育手术，发生手术意外、医疗事故或并发症的，保险人依照下列约定给付保险金。

1.在保险期间内第二被保险人因手术意外，并自该手术意外发生之日起90日内因该手术意外身故的，保险人按保险金额给付身故保险金2000元人民币，对该被保险人的保险责任终止。

2.在保险期间内第二被保险人接受计划生育手术过程中发生医疗事故，保险人按本保险合同所附《医疗事故保险金分级给付表》所列给付比例乘以保险金额2000元人民币给付医疗事故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

3.第二被保险人因接受计划生育手术在保险期间内发生并发症的，无论其投保多少份本保险，保险人仅按下列约定给付并发症保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人发生一项以上并发症时，保险人给付各项并发症保险金之和。

①第二被保险人因接受计划生育手术而发生全身性感染的，保险人给付人民币200元；

②第二被保险人因接受计划生育手术而发生粘连的，保险人给付人民币400元；

③第二被保险人因接受计划生育手术而发生外出血的，保险人给付人民币600元；

④第二被保险人因接受计划生育手术而发生子宫穿孔或破裂的，保险人给付人民币800元。

第五条  责任免除

    (一)意外身故、残疾、疾病身故、计划生育手术安心保险

责任免除：

1.被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险机构不

负给付身故或残疾保险金责任：

①受益人对被保险人的故意伤害、杀害；

②被保险人故意犯罪或拒捕；

③被保险人自杀、故意自伤但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

④战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱导致身故；

⑤核爆炸、核辐射或核污染导致身故；

⑥被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响。

2.被保险人在下列期间遭受意外伤害而导致身故或残疾的，保险机构不负给付身故或残疾保险金责任：

①从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

②被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。

(二)门急诊及住院医疗责任免除：

因下列情形之一，造成第一被保险人支出医疗费用的，保险

机构不负给付医疗保险金责任：

1.上述责任免除条款所列情形；

2.第一被保险人健康护理等非治疗性行为；

3、第一被保险人以家庭病床、挂床治疗等；

4、非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

5、非因意外伤害或疾病而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容。

第六条  出单送单方式

自治区计生协会与中国人民财产保险股份有限公司广西分公司签署保险协议，承保采取以县（市、区）为单位收集整理被保险人清单，属地出单的模式。

（一）2017年农村计生家庭爱心保险被保险人清单由各县（市、区）计生协会于2017年1月31日前提交给当地的保险分支机构，对符合投保条件的户数及人数，经双方核对无误后，由当地人保财险公司出具保单并及时送达县（市、区）计生协会，县（市、区）计生协会逐级上报相关统计数据给自治区计生协会，县级保险公司逐级上报承保材料（保费发票原件、保单复印件、被保险人汇总表复印件及上述材料电子版）至区保险公司，区保险公司汇总全区承保材料后将纸质及电子版发送自治区计生协会，保费由自治区计生协会一次性拨付给中国人民财产保险股份有限公司广西分公司。

（二）2018年农村计生家庭爱心保险被保险人清单由各县（市、区）计生协会于2017年12月31日前提交给当地的保险分支机构，对符合投保条件的户数及人数，经双方核对无误后，由当地人保财险公司出具保单并及时送达县（市、区）计生协会，县（市、区）计生协会逐级上报相关统计数据给自治区计生协会，县级保险公司逐级上报承保材料（保费发票原件、保单复印件、被保险人汇总表复印件及上述材料电子版）至区保险公司，区保险公司汇总全区承保材料后将纸质及电子版发送自治区计生协会，保费由自治区计生协会一次性拨付给中国人民财产保险股份有限公司广西分公司。

（三）保险合同追溯生效日为每年的1月1日零时。保单出单后，保险机构为已出单的每户计生家庭打印《爱心保险证明》。每年为符合条件的农村计生家庭办理一次爱心保险手续，须在上一年度末办结。对符合办理保险条件的农村计生家庭，保险机构不得以任何原因拒绝其参加保险。

（四）保险卡发放方式。

确保农村计生家庭爱心保险卡100%发放到位，有以下两种发放方式：

1.由当地县级保险分支机构通知参保户，自行到当地县级分支机构或三农服务网点领取保险卡。

2.由当地县级保险分支机构将保险卡送达各县级计生协会，县级计生协会组织乡镇、村有关工作人员发放保险卡给参保户。

    第七条  保险手续办理

（一）每年为符合条件的农村计生家庭办理一次爱心保险手续，须在上一年度末办结。对符合办理保险条件的农村计生家庭，保险机构不得以任何原因拒绝其参加保险。

（二）在保险期间内，被保险人需更名时，由县级计生协会逐级上报区计生协会核准后，以书面形式向县级保险公司提出申请。保险公司同意后出具批单，并在保险合同中批注。

（三）办理被保险人变更手续应备齐提交的材料有：《保险合同变更申请书》（由区计生协会盖章确认）、办理人（合同载明联系人）身份证明；受托人身份证明（非合同载明联系人时提供）。

    第八条  农村计生家庭爱心保险理赔程序及规定

（一）多渠道报案与报案提醒：保险机构为被保险人提供了柜面、95518电话中心以及理赔服务团队等多个渠道的报案途径，并在报案后及时通过短信、电话等方式提醒被保险人理赔所需资料。

（二）申请保险赔付时，可由监护人或委托代理人直接到保险机构办理赔付手续。保险机构接到理赔申请后，对资料齐全、无须作特别调查的，在以下理赔时效内赔付：

1.1万元以下的赔案，1个工作日内作出赔付；

2.1万（含1万）-5万元以下的赔案，3个工作日内作出赔付；

3.5万（含5万）元以上的赔案，5个工作日内作出赔付。

4.重大赔付需核实的、或疑难情况需要进一步调查的，在不超过15个工作日内给予赔付。

（三）申请理赔时，应备齐以下资料交保险机构：

1.索赔申请：保险卡、出险通知书、索赔申请书、银行账号及开户行信息、代办委托书等；

2.被保险人、监护人、代理人的有效身份证明，资料如下：身份证或户口簿（无身份证的未成年人）和居（村）委会书面证明; 由监护人以外的其他人员代办时，还要持加盖村委会和乡镇计划生育协会公章的证明。因身故的理赔申请，必须要求申请人（法定受益人或其委托人）提供由户籍所在乡、镇（街办）计生部门出具的爱心保险投保确认书等。

3、涉及医疗费用及住院治疗：

①门急诊治疗需提供乡级（含乡级）以上医院门急诊病历处方和门诊医疗费用原始收据（可以是复印件）。

②住院治疗需提供乡级（含乡级）以上公立性医院或保险机构认可的医疗机构出具的诊断证明、病历及医疗费发票（可以是复印件）报销。

4、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

（三）已办理了计生家庭爱心保险，同时又参加了基本医疗或其他自费保险的，计生家庭爱心保险的权益不变，但应先在上述保险报销后，凭医疗机构、保险机构盖章证明属实的医疗发票复印件或结算单在本保险索赔。各种保险和其他途径赔付的总额不得超过当地医疗保险主管部门规定可报销的费用。

（四）在被保险人提供有效证明和资料前提下，保险机构不能以任何理由拒绝索赔。

第九条  理赔监督

（一）公示理赔手续：保险机构通过网站公示、柜面张贴等多种途向被保险人公开报案电话、索赔资料和服务流程等内容，让被保险人明明白白索赔。

（二）理赔短信通知和人工告知：一是通过短信和电话通知等方式让被保险人及时了解理赔进度和结果；二是缮制《医疗费用核定单》，对有需求的被保险人会委派人员将含有赔款金额等信息的费用核定单送达被保险人，让被保险人详细了解理赔经过；三是保险机构在全区各服务网点负责保险赔款张榜公示工作，定期将保险理赔户姓名、领取赔款金额、理赔情况等基本情况予以公示，接受群众和社会的监督。

（三）理赔作业标准统一：保险机构严禁以保险对象的年龄、性别等差异以及所在地域经济条件好坏为由，设置不同赔偿标准，确保全区理赔作业公正统一。

（四）建立理赔咨询投诉追踪机制。保险机构必须建立理赔复议机制、安排专人负责投诉工作，认真处理每一单被保险人投诉，快速解决被保险人问题，及时防范化解被保险人矛盾。

第十条  建立爱心保险档案

基层计生协会和保险机构要建立完善爱心保险档案，沟通协调，确保信息准确、完整。并按照《广西壮族自治区计划生育协会项目规范化管理办法（试行）》有关规定管理爱心保险项目，提高项目经济效益和社会效益。

 第十一条  诉讼与裁决

  (一)保险受益人只享有保险受益权，不享有保险诉讼权。保险受益人与保险机构因赔付出现纠纷或争议时，监护人或受益人可向县级计划生育协会提出，由县级计划生育协会组织调解。确实需要通过法律诉讼裁决的，必需征得投保人的书面同意并授权。

 (二)监护人或受益人弄虚作假骗取保金的，除追缴被骗保金外，保险责任同时终止，保险机构还可依法追究其它责任。

附件

爱心保险投保确认书

被保险人        （身份证号：               ）符合并已在     年度投保了由自治区计生协会购买的广西农村计划生育家庭爱心保险。

特此确认。

                                    签章：

                    年   月   日