关于印发三江侗族自治县医疗保障局2022年度医保基金监管       工作计划的通知

局机关各股室，医保中心，各定点医药机构：

    现将《三江侗族自治县医疗保障局2022年度医保基金监管工作计划》印发给你们，请认真贯彻执行。

三江侗族自治县医疗保障局

2022年3月24日  

三江侗族自治县医疗保障局2022年度医保基金监管工作计划

为认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号令)、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（桂政办发〔2021]54号)、《2022 年柳州市医疗保障工作要点》（柳医保发〔2022〕8 号）等相关法规及文件精神，坚决扛起医保基金监管主体责任，切实加强医保基金监管，有效维护参保人医保合法权益和医保基金安全，结合我县实际，特制定本计划。

一、监督检查重点内容

坚持宣传引导与教育培训相结合、行政监管与协议监管相结合，医保部门常态监管与相关部门联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合，长效机制建设与专项整治相结合，在常态化开展医保基金监管同时，重点开展打击“假病人，假病情，假票据”等“三假”欺诈骗保问题。

二、重点工作任务安排

(一)贯彻落实《条例》，推进依法监督管理

1.开展集中宣传。4月份，在全县范围内组织开展《条例》集中宣传月活动，采取线上线下相结合的方式开展法治宣传。

2.开展全员培训。分类组织开展医保部门行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作，制定培训计划，通过政策解读、专家授课、以案说法等方式开展，提高培训质量。

(二)突出工作重点，夯实依法监管责任

    1.医保经办机构。重点治理医保信息不健全和上报不及时问题，审查有无修改数据和串换项目问题;内审制度不健全与不执行问题;基金稽核不全面，履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题;违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题;查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。

2.村级卫生室专项检查。组织对全县范围内村级卫生室开展专项检查，本次检查自3月1日至6月30日，分自查自纠、现场抽查和回头看三个阶段。重点查系统、处方、票据是否一致，查看系统内药品种类、数量是否与实际库存相符；查看限定支付条件药品的基金支付情况；查看是否存在虚增、虚构医疗服务等欺诈骗保行为。各乡镇卫生院要组织辖区内村级卫生室开展自查自纠，并于5月31日前把自查自纠情况汇报县医保局。

    3.重点专项检查。按照上级要求，对1家二级医院，2家一级医院，4家村级卫生室开展重点专项检查。重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院，虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为，并围绕违反《柳州市医疗保障定点医疗机构服务协议》、《国家医疗保障基金使用监督管理条例》等相关内容进行检查。　

    4.定点医疗机构和零售药店各类型抽查复查“全覆盖”。

5.配合开展飞行检查及交叉互查。根据区、市部署要求，积极配合开展飞行检查、县区交叉互查。

(三)坚持多措并举，拓展基金监管方式。

1.强化社会监督。一是落实社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员，媒体人员、镇村干部、群众代表等参与医保基金监督，协同构建维护医保基金安全防线。二是落实举报奖励制度，畅通举报渠道，鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医保基金行为，提供相关线索。三是及时曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。

2.强化经办机构内控。严格落实医保业务经办规程，健全医保经办机构内控制度，形成机构、岗位、人员间相互监督、相互制约。落实重要岗位，重要环节风险防控措施。

3.强化基金安全评估。实行医保基金运行分析评估，加强医保基金运行监测、监控和预警，发现基金运行异常情况，及时组织人员核查、干预。

4.引入第三方力量参与。根据医保基金监管工作需要，适时引入商业保险机构、会计师事务所，临床专家、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。

5.实行基金预算动态调整。严格定点医疗机构的医保基金总额激励约束机制，对医疗服务行为规范、医保政策执行好的定点医疗机构，合理调整基金预算；对医疗服务行为不规范、医保违法违规行为突出的定点医疗机构，调整核减基金预算，直至暂停或解除医保定点协议。

三、工作要求

(一)提高政治站位，加强组织领导。医保基金是参保人的“救命钱”“保命钱”，加强医保基金监管责任重大，县医疗保障局将维护医保基金安全作为医保重要政治任务，切实强化政治意识，提高政治站位，坚决落实医保基金监管主体责任，成立医保基金监管工作领导小组，切实加强组织领导，统筹推进监管工作。

(二)注重舆论宣传，强化协调配合。“两定机构”要按照县医疗保障局集中宣传月活动部署要求，认真组织医疗保障基金监管相关法律法规及医保政策的学习宣传和培训，增强法治意识。县医疗保障局将加强与卫生健康、财政、市场监管、审计、纪检监察等部门沟通协调，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索移送相关职能部门，建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

(三)严明纪律规矩，依法依规处理。监督检查过程中，严格遵守法律法规，严格遵守廉政纪律规定，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，推动监管工作信息公开透明。监督检查发现的医保违法违规问题，一律依规依纪依法处理，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，在一定范围内予以通报。